——卫生部党组书记张茅答《学习时报》记者问

    2010年7月1日上午，国务院医改领导小组副组长、卫生部党组书记、副部长张茅在他的办公室，围绕医改的话题接受了中共中央党校报刊社社长兼总编辑肖勤福的采访。

　　新一轮医改的背景与意义   

　　记者：新一轮医改是一个难度非常大的工作，它直接关系到民生。这次深化医改是在什么样的背景下提出的，它主要的针对性是什么？对老百姓反映强烈的看病难看病贵问题，这一轮医改有哪些考虑？

　　张茅：这次深化医改是在我国改革开放以来医药卫生事业发展的基础上进行的。经过长期不懈努力，国民健康水平显著提高，主要健康指标和人类发展指数位居发展中国家前列；医疗卫生服务能力全面提升，医疗卫生服务体系已具相当规模。但是随着经济社会发展和社会水平提高，群众对健康有了新的期待。这是一个背景。第二个背景，新一轮医改是在前几次医改的基础之上进行的，是前几次医改的延续和深化。特别是 1997年党中央、国务院印发的《关于卫生改革与发展的决定》，提出了卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，确定了以农村为重点、预防为主、中西医并重等新时期卫生工作方针，对卫生领域存在问题提出明确的改革和发展思路。这次医改方案内容是与其一脉相承的。但是由于受多方面因素影响，一些具体政策未能及时出台，不少好的思路没有得到落实，使看病难看病贵问题逐步成为群众反映强烈的社会问题。第三个背景，党的十七大精神提出深化医药卫生体制改革，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。深化医改是落实党的十七大的具体举措，是为解决群众看病就医问题，实现全民“病有所医”的目标而进行的。

　　这次改革鲜明的特征，就是始终贯穿坚持公共医疗卫生公益性这条主线，首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。医改方案第一次从基本制度的高度，提出以保障人民健康为核心目标的医药卫生改革理念，是我国医药卫生事业发展从理念到体制的重大变革。

　　 新一轮的医改，确定了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的“一个目标”；明确了建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等“四大体系”；加强和完善了医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等“八项支撑”。这次医改，从我国国情和现阶段发展水平出发，着力于解决群众看病难、看病贵问题，明确了近期要抓好五项重点改革，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。通过这些，使医务人员、各级领导干部和人民群众了解医改要做什么事情。这是深化医改的背景和所采取的主要措施。

　　记者：这一轮医改在我国加快发展社会事业、改善民生当中有什么样的意义？

　　 张茅：深化医改是党中央、国务院决策部署，是落实科学发展观的具体实践，是重大民生工程，对于促进医药卫生事业发展，对于保障和改善民生、促进社会和谐具有十分重要的意义。特别是在去年应对国际金融危机的形势下实行医药卫生体制改革，也是扩大内需的有效途径。实现人人享有基本医疗卫生服务，有利于提高人民健康水平和生活质量，有利于促进人的全面发展，也有利于提振消费信心、增加产业投资、扩大市场需求，促进经济平稳较快发展。

　　深化医改进展情况   

　　记者：深化医改实施已经有一年多的时间了，请您评价一下实施的情况。

　　 张茅：总体来看，各项工作已经向纵深推进，初见成效，达到了开好局、起好步的要求。一年多的改革实践表明：改革的基本方向、原则、总体思路和制度政策是正确的，实施路径是可行的。能够取得这些成绩来之不易，得益于党中央国务院的正确领导和各级党委、政府强有力的组织实施，得益于各部门通力合作、综合推进，得益于社会各方面大力支持。各地认真部署和落实医改任务，大胆实践，积极探索出不少好的做法、积累了有益的经验。卫生战线的同志们积极投身医改，知难而进，大胆探索，做了大量艰苦细致的工作，全力以赴落实医改任务。广大医务人员爱岗敬业、辛勤工作，努力提高服务技术和水平，改善服务方式，全心全意为人民群众健康服务。医改作为惠及13亿多人口的重大民生工程，人民群众正在享受到越来越多的实惠，社会各界和广大群众高度评价，积极支持和参与。

　　记者：请您简要介绍一年多来的深化医药卫生体制改革取得哪些进展。

　　 张茅：一年来，深化医改围绕保基本、强基层、建机制的原则全面展开。

　　基本医疗保障制度取得积极进展。医保覆盖面进一步扩大，城乡居民参保超过12亿人。新农合参合人数达到 8.32亿人，参合率为95.9%；城镇职工医保、居民医保参保人数4.01亿人，城镇居民医保在全国所有城市开展，特别是中央财政安排资金投入，将600多万国有关闭破产企业退休人员、1400多万大学生、4300多万农民工纳入城镇医疗保险范围，有效解决了困扰多年的问题。保障水平进一步提高，全国范围内新农合统筹基金最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的 6倍左右。10%左右的县开展了通过新农合筹资与医疗机构规范化治疗相结合，提高农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平试点。50%以上的统筹地区实现了就医费用即时结算，为群众提供便利服务。

　　国家基本药物制度在38%以上政府办城乡基层医疗卫生机构实施，实现基本药物零差率销售，基本药物实际销售价格比制度实施前平均下降30%左右，明显减轻了群众就医费用负担。同时，有利于保证药品的质量安全，促进基层医疗卫生机构的合理用药行为，解决以药补医问题。

　　基层医疗卫生服务体系建设步伐明显加快。2009年中央安排资金200亿元支持建设近1000个县级医院、4700多个城乡基层医疗卫生机构，改善基层就医条件。培养培训一大批基层医务人员，1091家三级医院与 2184家县级医院建立了长期对口协作关系。启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划。从硬件软件两方面，着力加强基层医疗卫生服务体系。

　　基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进。各地基本落实人均15元的基本公共卫生服务经费。城乡居民健康档案管理等9类国家基本公共卫生服务项目免费向城乡居民提供，乙肝疫苗补种等6项重大公共卫生服务项目全面实施，直接惠及亿万家庭。

　　公立医院改革试点陆续启动。国家选择了 16个有代表性的城市作为公立医院改革试点的重点联系城市。各省（区、市）自主选择1—2个城市开展试点，共有29 个省级试点城市（区）和1个省医院。目前各地一方面制定实施方案，一方面稳步推进，推行预约诊疗、优质护理服务等措施，进一步改善医疗服务，缓解群众看病就医问题，开展112个病种的临床路径管理试点，控制成本费用。

　　基本药物制度和公立医院改革

　　记者：您认为医改一年多来的难点是什么，解决这些问题有哪些考虑？

　　张茅：实施基本药物制度和公立医院改革是五项重点改革的重点和难点。在我国，基本药物制度是一个全新的制度安排，涉及面非常广，涉及深层次的利益调整。这次确定了307种中、西药作为基本药物，从生产、定价、招标、采购、配送到使用、报销，涉及到企业、医疗机构、患者，还有基层医疗卫生机构补偿机制。基本药物制度建立是非常复杂的过程，经过一年多实践主要有两个难点：一个就是招标采购，要在确保药品安全有效的基础上，降低价格，一年多来各地以省为单位集中招标采购，取得了一些经验，但也存在不够规范等问题。另一个是零差率销售后基层医疗卫生机构如何补偿的问题。因为过去基层医疗机构的药品加价比较高，存在以药养医的现象。要改变这种现象，就要探索通过政府投入和其他渠道，对基层医疗机构进行补偿。虽然建立基本药物制度触及利益格局的调整，推进难度较大，但各地都进行了有益的探索，比如安徽等地加大政府投入，推进基层医疗卫生机构补偿、人事、分配制度综合改革。药品价格平均下降50%以上，次均门诊费、住院费均同比下降30%左右，惠及2000多万当地群众。过去村医主要是靠卖药加价，现在的药要实施零差率销售了，要保证他们的合理收入，保证基层网底不破。目前全国 29个省市对村医进行了不同程度的补助，另外通过开展公共卫生服务对村医给予经费支持。目前，正在国务院医改办统筹协调下，摸清情况，分析问题，研究完善这两个问题的措施。

　　再一个难点就是公立医院改革。公立医院是群众看病就医主要场所，也是社会关注焦点，公立医院改革涉及人事制度、治理结构、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，难度很大。大型的公立医院，过去政府每年给的钱实际不到支出的10%，在财力不足情况下，它的基本建设、大型设备的购置和人员的经费等主要靠在药品加成，形成了以药补医机制。有的地方就反映，看病难的问题解决起来相对容易，看病贵的问题解决难度更大一些，涉及体制机制更深层次问题。这些，就要通过公立医院改革试点逐步探索和解决。

　　记者：政府的投入过少，是造成医疗服务“趋利”问题的原因之一，是不是增加了政府的投入，医改面临的主要矛盾就迎刃而解了呢？

　　张茅：政府投入是很重要的，涉及医院运行机制和运行模式，是保证医院公益性的基础条件。但并不是所有问题都是增加投入就能解决的，比如现在很多福利国家的政府在这方面投入很多，但是医院效率低下，我们要避免这样的问题出现。在公立医院改革中，国家确立了 16个试点城市重点联系，各地也选一些城市或医院进行多方面的探索。16个试点城市都按照国家指导原则，选择重点领域积极探索，有的实行属地统一管理，资源统一规划；有的探索医院法人治理结构，实行管办分开；有的进行支付制度改革，降低成本费用；有的深化医院内部改革等。如陕西省在不同的县探索县级医院改革模式。子长县政府投入县医院，补供方，打造平价医院，医务人员实行绩效工资，拉开档次，调动了医务人员的积极性。神木模式是补需方，人均400块钱，基本解决群众看病问题。府谷县，则是把补供方和补需方结合起来，一方面降低医疗费用，另一方面增加群众的医疗保障。这些探索表明，公立医院改革不仅仅是个补偿问题，实际上都是综合改革，通过创新探索，形成公立医院协作、运行和竞争机制，提高公立医院的服务质量和运行效率。

　　记者：兼顾供方和需方，目标导向还是要回归到公益性上来，就是纠正过度趋利问题。但回归公益性跟医院在市场经济环境中的运行和发展怎么才能真正协调好？

　　张茅：从当前情况看，公立医院改革的核心是落实政府责任，明确公立医院目标和功能定位，切实回归公益性。公益性指的是基本医疗卫生服务的公益性。基本医疗卫生服务不仅仅指的是基层，大医院也有基本医疗卫生服务。非基本的靠市场调节来解决，满足群众多层次、多样化的需求。坚持公立医院公益性，就是在公立医院提供医疗服务的时候，不是以盈利为目的，而是以社会效益最大化为目的。要通过综合改革和加大财政投入的支持来保障。

　　还有一个问题也是难点，现在公立医院的检查和药费比较高，但是医务人员的服务收费太低，劳动价值体现得太少。我前不久到肿瘤医院去调研，医院做一个手术需要1名大夫，1名麻醉师，4名护士，大概是五六个人的一个团队，一次1000块钱，护理费一天只有7块钱。逐步降低医药费，逐步提高服务费，这也是对于医务人员劳动的认可问题。

　　记者：刚才您讲到，今后要加快发展基层医疗卫生服务体系，要做到初诊、常规病不出社区，来减轻大医院、公立医院的负担，您认为应主要解决哪些问题？

　　张茅：要本着“上下联动”的原则，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，加强城乡医院对口支援，帮扶支持基层医疗机构发展并充分发挥作用，逐步形成分级诊疗、双向转诊的就医格局。这既有利于合理分流病源，使公立医院主要治大病、攻难关，又有利于发挥传帮带的作用，增强基层的服务能力，提高整个医疗卫生服务体系的效率和水平。这是公立医院改革的重要任务和工作抓手。

　　但形成一个比较有效的基层服务体系需要一个过程，关键是人才，现在的人才大多集中在大医院，真正合格的全科医生比较少。建立专门的全科医生培养制度，是医改中要解决的重要问题。另外还有一个建立住院医生规范化制度。比如上海市，大学5年医科学生毕业后，再进行3年住院医师规范化培训，这样的人才能出来在医院独当一面地工作，或到基层为群众服务。过去我们是大医院只为自己培养住院医师。到基层的毕业学生得不到这样专门的训练，很难得到群众的信任。除此之外，现在国家免费为农村培养医生，如果去农村基层工作，在大学学习的学费全部免了。人才培养是一个过程，只有培养出大量优质的全科医生，才能使基层医疗卫生得到切实的强化。

　　记者：医改涉及的面非常广，是一个长期的过程，需要解决人才培养、机制完善等等各方面的问题。您参与我们国家的医改多年，在工作中感觉最棘手的问题是什么？

　　张茅：我记得起草医改文件的时候，围绕医改难题就有多次的专门研讨。到目前我认为最难的问题还是人的问题，怎么调动广大医务人员的积极性很重要。首先要处理好的关系就是公益性和积极性，过去面向市场有积极性，好像一强调公益性，积极性就要受到影响，但实际上没有积极性就实现不了公益性，因为医院就是通过医生提供服务，是医生给群众看病，医生没有积极性，公益性也无从谈起。公益性与积极性的协调要考虑多方面的因素，比如多劳多得、优劳优得，要有一定的物质鼓励。除了收入增加外，医生是一个高知识、高技能、高风险的职业，需要不断更新知识，医疗卫生事业发展非常快，还要给他培训的机会，进修的机会，参加学术会议的机会。调动医务人员的积极性，当然还要有尊医重卫的良好社会氛围。如果真正把 700万医务人员积极性调动起来了，医改难题就好解决了。

　　记者：现在老百姓心情比较急迫，想在尽可能短的时间内解决看病难、看病贵问题，我们有些媒体也在这方面有些急躁情绪。您认为医改要循序渐进取得实效，需要怎么样的一个社会氛围？

　　张茅：我觉得良好的社会氛围，舆论宣传非常重要。医改是世界性难题，各个国家没有现成的经验可循。现在从事医改的同志们存在两种思想倾向，一是畏难情绪，需要提高认识，坚定信心。二是急于求成。医改涉及到若干的矛盾，今后可能会出现更多的矛盾，建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度需要一个比较长的过程，因此一定要让群众了解到医改不是一蹴而就的，我们希望媒体在宣传中，也要引导群众不要有过高的期望值。并不是说今天搞医改，明天看病难、看病贵的问题就解决了。要说看病难，找名医看病永远是难的。举个例子，我到广安门中医院调研，名中医半年以内的号都挂没有了。但是一般的病到基层医疗机构看就不难。当然看病贵问题的解决更是需要有一个过程的。对医改的长期性、艰巨性、复杂性，要有充分的认识，但是要给群众以希望，要不断地让群众得到实惠，而且是看得见、摸得着的实惠。